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ご相談

2016/05/28

ブリッジ治療疑問

保険でのブリッジは本当に2年間保険が適用されないのでしょうか

junjun様61歳男性

左下奥から2番目の歯（被せてある）から膿が出るので、歯医者で治療してもらいました。
被せている物を外し、治療後再度被せましたが、3日位したら再び膿が出てきました。
同じ歯医者にいったら抜歯することになりました。
抜歯後は保険がきくブリッジをする事になり、前後の歯を削り歯型を取った後に、2年間は保険が適用されないので実費になると言われました。
現在は仮でプラスチックの歯を入れています。
本当に2年間保険が適用されないのでしょうか？

河原　雅朗　先生からの回答

奈良県

かわはら歯科クリニック

河原　雅朗先生

保険での被せ物の相談ですね。
保険では被せをすると補綴物維持管理料といって保証を付けなければいけません。
保険者（国保や社保のことです。）からすると少しでも支払う金額が少ないほうが健全経営なので、すぐにダメになるような被せは2年間は保険では支払わない、というルールがあります。
今回奥から2番目の歯が被せてすぐにダメになったので、その部分を含む被せ、ブリッジも保険では支払わないというルールになっています。
保険者の言い分としてはブリッジの費用は歯科医院でただでやり直すというのがルールとなっています。
ですから本来は今の歯科医院でタダで治してもらうということが可能なはずなんです。
でもこのようなルールにはなっているものの実際にはどう考えても歯科医院が非常に不利なルールです。
当初あった補償料金についてもどんどん減額されてきています。
ブリッジの前後の歯の被せについては、何の落ち度もないのにきっちり修復して技工士さんにブリッジ代を支払って、それをただでセットしないといけません。
大赤字です。
そういう事情から保険ではブリッジのやり直しは勘弁してほしい、という歯科医院もあるようです。
もちろんタダでしているというところもあるでしょう。
今回は保険では無理なので自費で、ということが受け入れられないのであればほかの歯科医院でしてもらうか、もう少し強く言って何とか保険でしてもらうか、ということになるかと思います。

酒井　信　先生からの回答

宮城県

にがたけホワイト歯科

酒井　信先生

補綴物維持管理料という算定項目があります。
これは、医療機関からの届け出の必要な算定項目なのですが、この管理料を算定すると届け出た医療機関は、自分の診療所で被せた物に対して2年間は責任を持って管理し直さなければいけないというもので、やり直しが必要なときは診療所の責任において治し、健康保険には請求しないという取り扱いのものです。
解釈を取り違えて患者さんにお話ししている医療機関もわずかながらあるようで、2年間は保険で請求できないから、自費ですと説明しているようなお話も聞こえてきます。
被せた歯が2年以内に抜かなければいけない状況に陥った時は、その部分に対する欠損補綴処置、例えばブリッジなどもその医療機関では被せた日から2年間は保険請求ができない取扱いです。
ご自分の責任において治さなくてはいけない取扱いとなっております。
（抜かなければいけないと診断した歯でも、患者さんに納得して頂けず被せるよう希望された時など、後日困ることも稀にありますが。）

別の医療機関での治療に関しては、なんら縛りはありませんので、欠損補綴について他の医療機関では健康保険で対応することは可能です。